Reajuste nas Mensalidades dos Planos de Saúde: Como identificar a sua abusividade?

anasuzart 11 de janeiro de 2020
 Reajuste nas Mensalidades dos Planos de Saúde: Como identificar a sua abusividade?

As operadoras de planos de saúde reajustam as mensalidades, utilizando-se de índices, muitas vezes, abusivos. No entanto, faz-se necessário conhecer aos tipos de reajustes autorizados, assim como os percentuais admitidos, para melhor defender os interesses dos sujeitos, garantindo-lhes o acesso à saúde.

Conforme pesquisa do IDEC, que analisou decisões dos tribunais de segunda instância de 10 Estados do País e do STJ, proferidas entre 2013 e 2017, três em cada quatro consumidores ingressaram na Justiça, com o intento de questionar o reajuste abusivo de seu plano de saúde coletivo, conseguindo suspender o aumento[1].

Imagem extraída do site do IDEC.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar autoriza três tipos de reajustes: anual, por faixa etária e por sinistralidade[2].

1. Reajuste Anual:

O reajuste anual é aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário da contratação do plano de saúde. Inicialmente, é preciso identificar se o plano de saúde do consumidor é individual/familiar ou coletivo.

A) Planos de Saúde Individuais[3]:

O contrato de plano individual ou familiar é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física para a assistência do titular e/ou do seu grupo familiar[4].

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu uma nova metodologia de cálculo para definir o percentual máximo de reajuste anual que poderá ser aplicado nas mensalidades dos planos de saúde individuais ou familiares, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, com aniversário no período de maio de 2019 a abril de 2020[5].

Info metodologia
Imagem extraída do site da ANS.

Fixou-se que o reajuste máximo será de 7,35%. Neste sentido, podem-se aplicar percentuais mais baixos, mas não mais altos. Recomenda-se que os beneficiários fiquem atentos ao percentual aplicado, assim como se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato, que é o mês em que o contrato foi firmado. 

Na hipótese de o mês de aniversário do contrato ser maio, será permitida a cobrança retroativa, conforme a RN 171/2008[6]. Nesse caso, as mensalidades de agosto, setembro e outubro serão acrescidas dos valores referentes às cobranças retroativas de maio, junho e julho. Para os contratos com aniversário entre os meses de agosto de 2018 e abril de 2019 não poderá haver cobrança retroativa. 

Info retroativo
Imagem extraída do site da ANS.

B) Planos de Saúde Coletivos[7]:

Os planos de saúde coletivos podem ser: a) coletivo empresarial, os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária; ou b) coletivo por adesão, os beneficiários estão vinculados às pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial[8].

– Planos Coletivos com menos de 30 beneficiários (Agrupamento de Contratos):

Nesta hipótese, o mesmo percentual de reajuste deve ser aplicado a todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Esse índice deve ser divulgado pela operadora em seu portal na internet no mês de maio de cada ano e deve ficar vigente até abril do ano seguinte, podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversários. É possível verificar no site da ANS uma tabela com os índices aplicados por cada operadora[9].

Existem exceções, ou seja, contrato coletivo que possui menos de 30 beneficiários e não integra o Agrupamento de Contratos, quais sejam: a) Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998; b)Contratos de planos exclusivamente odontológicos; c) Contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados; d) Contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido; e e) Contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar as regras trazidas pela RN nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.

– Planos Coletivos com 30 ou mais Beneficiários:

As cláusulas de reajuste dos planos de saúde com 30 ou mais beneficiários devem ser fixadas a partir de livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou a administradora de benefícios contratada. A justificativa do índice estabelecido deve ser fundamentada e os cálculos devem ser disponibilizados para a conferência da pessoa jurídica contratante.

É importante destacar que o percentual aplicado deve ser informado no boleto de pagamento e na fatura. Ademais, as operadoras são obrigadas a disponibilizar à pessoa jurídica contratante a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.

Após a aplicação do reajuste, os consumidores podem solicitar formalmente a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada para a administradora de benefícios ou operadora, que terão o prazo máximo de 10 (dez) dias para seu fornecimento. Os percentuais acordados devem ser informados pelas operadoras à ANS a cada trimestre, de acordo com os prazos definidos no Art. 2º da IN nº 13/2006.

No caso dos planos de saúde coletivos, observa-se que não existe um índice fixado pela ANS para o reajuste anual, por isso o IDEC recomenda que o consumidor e o próprio advogado consumerista adotem as seguintes medidas:

  • 1 – Ler o contrato com atenção e verificar se as cláusulas relativas ao reajuste anual são claras e delimitam o índice a ser aplicado. Em hipótese negativa, o consumidor pode questionar a operadora ou reclamar à ANS, inclusive em virtude da violação ao dever de informação ao consumidor (art. 6º, inciso III, do CDC[10]);
  • 2 – Caso as regras estejam claras, o consumidor pode exigir informações que fundamentem o aumento considerado abusivo. A operadora deve fornecer a justificativa em linguagem clara e acessível. Em caso negativo, é possível ingressar com medida judicial cabível para questionar o reajuste;
  • 3 – Conforme pesquisa realizada pelo IDEC, os reajustes de planos coletivos questionados judicialmente são superiores a 11%, porém aumentos a partir de 30% têm mais chances de serem considerados abusivos.
  • 4 – Ao ingressar com a medida judicial cabível, o (a) advogado (a) pode pedir a suspensão imediata (via liminar) do pagamento da mensalidade reajustada, com a substituição pelo teto de aumento definido pela ANS para planos individuais ou outro índice, como o IPCA.
  • 5 – Na hipótese de liminar para suspender o pagamento, existe o risco de o Judiciário impor a devolução do valor que o consumidor deixou de pagar à operadora, caso entenda posteriormente que o reajuste é devido. Desse modo, caso não queira arriscar, o sujeito pode realizar o pagamento integral e solicitar a devolução da quantia paga a mais.

2. Reajuste por Mudança de Faixa Etária[11]:

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre conforme a variação da idade do beneficiário, justamente em virtude dos maiores cuidados com a saúde que o avanço da idade exige. É importante ressaltar que o citado reajuste somente pode ser aplicado nas faixas autorizadas e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato. As regras abaixo mencionadas aplicam-se aos planos de saúde individuais/familiares ou coletivos.

É importante destacar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 952), pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde conforme a faixa etária do usuário, desde que haja previsão contratual e que os percentuais sejam razoáveis:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso[12]”.

3. Reajuste por Sinistralidade:

Esse aumento é imposto pela operadora sob a alegação de que o consumidor utilizou mais o plano do que o previsto em determinado período, de modo que o número de procedimento, atendimentos (ou “sinistros”) cobertos ultrapassou o que era esperado. O IDEC considerada esse tipo de reajuste ilegal, pois não há previsão contratual.

Verifique algumas decisões abaixo sobre o assunto, em que se entende ser possível o reajuste por sinistralidade, desde que seja comprovado o desequilíbrio contratual.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Em planos de saúde coletivos, é válido o reajuste por sinistralidade visando a manutenção do equilíbrio contratual. Entretanto, a possibilidade é condicionada à prévia comprovação do desequilíbrio contratual. Ausência, in casu. Afastamento do reajuste por sinistralidade. Restituição da diferença deve ocorrer na forma simples, diante da ausência de comprovação de má-fé. Recursos parcialmente providos[13].

PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE EM PLANO COLETIVO. Autores que pretendem ver afastados os reajustes por sinistralidade aplicados desde maio de 2011, com a consequente restituição dos valores pagos a maior. Sentença de improcedência. Apelo dos autores. Reajuste por sinistralidade em plano coletivo. Possibilidade condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade. Ausência. Aplicação do reajuste por índice da ANS para contratos particulares e familiares. Restituição das diferenças devida. Recurso provido[14].

PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Autora que ajuizou a presente demanda visando a declaração de nulidade de reajustes na mensalidade do seu plano de saúde. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Reajuste por sinistralidade em plano coletivo. Possibilidade condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade. Ausência de comprovação. Aplicação dos reajustes por índice oficial autorizado e divulgado pela ANS. Recurso provido[15].

Ademais, Rafael Robba, em artigo disponível no sítio eletrônico Migalhas destaca que:

“É possível observar que o Poder Judiciário tem impedido reajustes por sinistralidade com índices abusivos, que podem comprometer a manutenção do contrato, além de estarem baseados em cláusulas obscuras, de difícil compreensão, que não permitem ao consumidor ter a real compreensão do reajuste a que está sujeito[16]”.

Em síntese:

            Espero que este artigo tenha sido útil para a melhor compreensão do tema! Qualquer dúvida, não deixe de entrar em contato!


[1] Disponível em: https://idec.org.br/materia/tabua-de-salvacao. Acesso em 10 jan. 2020.

[2] Disponível em: https://idec.org.br/consultas/dicas-e-direitos/conheca-os-tipos-de-reajuste-possiveis. Acesso em 10 jan. 2020.

[3] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5080-ans-limita-em-o-reajuste-de-planos-de-saude-individuais-ou-familiares. Acesso em 10 jan. 2020.

[4] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=47&historico=7399711. Acesso em 10 jan. 2020.

[5] Vídeo explicativo sobre a nova metodologia de cálculo: https://www.youtube.com/watch?v=gMDJNvR2By4&feature=youtu.be. Acesso em: 10 jan. 2020.

[6] “Art. 9º A operadora que obtiver a autorização da ANS poderá aplicar o reajuste a partir do mês de aniversário do contrato. §1º Caso haja defasagem entre a aplicação do reajuste e o mês de aniversário do contrato de até dois meses, este será mantido e será permitida cobrança retroativa, a ser diluída pelo mesmo número de meses de defasagem. §2º Na hipótese do parágrafo anterior, a operadora poderá aplicar o reajuste subsequente, nos seguintes meses: I – 10 (dez) meses após o último reajuste em caso de 2 (dois) meses de cobrança retroativa no ano anterior; ou II – 11 (onze) meses após o último reajuste em caso de 1 (um) mês de cobrança retroativa no ano anterior”. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTI4NA==. Acesso em 10 jan. 2020.

[7] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade/reajuste-anual-de-planos-coletivos. Acesso em 10 jan. 2020.

[8] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=47&historico=7399711. Acesso em 10 jan. 2020.

[9] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade/reajuste-anual-de-planos-coletivos/reajustes-aplicados-pelas-operadoras-para-contratos-coletivos-com-ate-30-beneficiarios. Acesso em 10 jan. 2020.

[10]  Art. 6º São direitos básicos do consumidor: III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

[11] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade/reajuste-por-mudanca-de-faixa-etaria. Acesso em 10 jan. 2020.

[12] Acesso em: http://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias-antigas/2017/2017-03-01_08-12_Reajuste-de-plano-de-saude-por-idade-e-valido-desde-que-previsto-em-contrato-e-em-percentual-razoavel.aspx. Acesso em 10 jan. 2020.

[13] TJ-SP 10047856320148260562 SP 1004785-63.2014.8.26.0562, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 14/08/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2017.

[14] TJ-SP 10912191520168260100 SP 1091219-15.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/11/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2017.

[15] TJ-SP – AC: 10148238920198260100 SP 1014823-89.2019.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 28/11/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2019.

[16] Disponível em: https://www.migalhas.com.br/dePeso/16,MI258683,81042-Os+reajustes+por+sinistralidade+e+as+suas+distorcoes. Acesso em 11 jan. 2020.