Planos de Saúde: Os Exames associados à COVID-19.

anasuzart 30 de junho de 2020
 Planos de Saúde: Os Exames associados à COVID-19.

Neste período de pandemia, a informação se torna ainda mais valiosa, de modo que os consumidores precisam estar cientes acerca dos seus direitos e dos deveres por parte das operadoras de planos de saúde. Desse modo, esse breve artigo foi redigido para explicar, com uma linguagem de fácil apreensão, quais são os exames incluídos no rol da ANS e, portanto, de cobertura obrigatória. Assim como, almeja-se alertar aos consumidores sobre os prazos, as informações sobre os locais de realização e o direito ao reembolso.

1.  Exames Incluídos no Rol da ANS:

1.1. Pesquisa por RT-PCR:

Conforme a Resolução Normativa n.º 453/2020 da ANS[1], o exame de detecção do COVID-19, o SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização), foi incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios para beneficiários de planos de saúde, com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência, desde que haja indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde. 

RT-PCR e seus protocolos

1.2. Teste Sorológico

O teste sorológico, indicado apenas a partir do oitavo dia do início dos sintomas, detecta a presença dos anticorpos IgA, IgG ou IgM, produzidos pelo organismo humano após o contato com o coronavírus, podendo ser realizado por meio de técnicas de imunofluorescência, imunocromatografia, enzimaimunoensaio e quimioluminescência.[2] O exame havia sido incluído na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde no dia 25 de junho de 2020, em virtude da decisão judicial proferida no bojo da Ação Civil Pública n.º 0810140-15.2020.4.05.8300.

O procedimento passou a ser de cobertura obrigatória, no dia 29 de junho do corrente ano, para as segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência, nas hipóteses em que o beneficiário apresente ou tenha apresentado síndrome gripal[3] ou síndrome respiratória aguda grave[4]. Esse exame é realizado com o uso de amostras de sangue, soro ou plasma.[5]

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conseguiu derrubar a liminar que obrigava as operadoras a cobrir os testes sorológicos. A decisão foi proferida pelo Desembargador Leonardo Augusto Nunes Coutinho, de Pernambuco, porém ainda não é definitiva, pois será encaminhada para o colegiado da 2ª Turma do TRF da 5ª Região, que apreciará o recurso.[6]

“Considera-se presente, também, o risco de dano grave ou de difícil reparação, consubstanciado nos prejuízos advindos da incorporação – por decisão liminar – de nova tecnologia como mínima obrigatória em setor regulado, sem que haja qualquer garantia de efetividade/segurança de tais tecnologias (testes), permitindo-se a aplicação deles em larga escala, com risco à população beneficiária de planos de saúde e, em última análise, ao próprio funcionamento do setor (saúde suplementar – empresas de plano de saúde)”, diz a decisão.[7]

No entanto, em seguida, no dia 13 de agosto de 2020, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu incorporar de forma extraordinária, no Rol de Procedimentos e Eventos, os testes sorológicos, após concluir a análise técnica das evidências científicas e realizar debate sobre o assunto com o setor regulado e a sociedade. A medida passa a valer a partir do dia 14 de agosto de 2020.[8]

Desse modo, a pesquisa da anticorpos IgG ou anticorpos totais se torna de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde, nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência, a partir do 8º dia do início dos sintomas, de acordo com a solicitação do médico, desde que preenchido um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II, confira:[9]

Grupo I (critérios de inclusão): 

a) Pacientes com Síndrome Gripal (SG)[10] ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)[11] a partir do oitavo dia do início dos sintomas

b) Crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov2 

Grupo II (critérios de exclusão): 

a) RT-PCR prévio positivo para SARS-CoV-2

b) Pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo

c) Pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de 1 semana (exceto para os pacientes que se enquadrem no item b do Grupo I) 

d) Testes rápidos 

e) Pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento (screening), retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado

f) Verificação de imunidade pós-vacinal”.[12]

ANS inclui teste sorológico para Covid como obrigatório para ...

1.3. Outros exames:

No dia 27 de maio de 2020, em reunião, a Agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde mais 06 (seis) exames que auxiliam no diagnóstico e no tratamento do coronavírus. Essa decisão passou a valer no dia 29 do citado mês. O intuito é ampliar as possibilidades de diagnóstico da COVID-19 e auxiliar no acompanhamento de situações clínicas mais graves.[13]

A) Dímero D (dosagem):

Esse procedimento é de cobertura obrigatória, porém ainda não estava sendo manejado nas situações associadas ao coronavírus. No entanto, dados passaram a revelar o maior risco para a formação de coágulos e tromboses em pacientes que evoluem para a forma grave da Covid-19.[14]

Segundo informações da BBC, constata-se “a formação incomum de coágulos sanguíneos em muitos pacientes com covid-19, até mesmo naqueles que estavam recebendo anticoagulantes”. Uma matéria do site relata que “esses coágulos podem atingir órgãos como pulmão, coração ou o cérebro, e causar infartos ou AVCs, com consequências fatais”. Por fim, é importante destacar que o sítio eletrônico informa que cientistas chineses analisaram 183 pacientes de covid-19 e concluíram que 71% dos que vieram à óbito apresentavam coágulos. Na Holanda, de 184 pacientes infectados, internados em UTIs, 1/3 apresentava coágulos.[15]

Desse modo, o Dímero D se trata de exame fundamental para diagnosticar e acompanhar o quadro trombótico, apresentando importante papel na avaliação da evolução dos pacientes infectados. O Ministério da Saúde recomenda que essa investigação seja realizada em pacientes graves na abordagem clínica inicial, bem como em pacientes com doença cardiovascular.[16]

Trombose venosa: causas, sintomas e tratamento – Clínica Inova

B) Procalcitonina (dosagem):

Esse procedimento auxilia na diferenciação entre as situações mais críticas e as mais brandas do coronavírus. Trata-se, portanto, de uma análise dos marcadores inflamatórios. Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que esse exame seja realizado nas investigações iniciais em todos os pacientes com doença grave. Ademais, sugere-se que seja manejado em pacientes admitidos em unidades de internação ou Unidade de Terapia Intensiva.[17]

C) Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B:

Esses exames são recomendados para o diagnóstico da Influenza. Considerando que esse vírus também pode ser causa da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), é importante realizar o diagnóstico diferencial[18]  na abordagem clínica inicial em todos os pacientes com doença grave, segundo o Ministério da Saúde.[19]

D) Pesquisa Rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório:

Esses testes são recomendados para o diagnóstico da infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR), justamente para realizar o diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória. [20]  

2. Realização dos Exames:

A)  PRAZO:

Os exames de diagnóstico por laboratório e análises clínicas em regime ambulatorial devem ser oferecidos em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação médica, em consonância com a Resolução nº 259/2011 da ANS. A operadora não pode estabelecer lapso temporal maior e caso descumpra a citada resolução, o consumidor deve realizar uma reclamação à ANS, através do telefone ou da internet.[21]

Tabelas prazos
B) LOCAIS DE REALIZAÇÃO DO EXAME

As operadoras de planos de saúde, devem indicar, de forma clara e inteligível, em consonância com o art. 6º, inciso III, do CDC, os locais de atendimento, através dos canais de atendimento da operadora (telefone, e-mail e site), bem como através de cartas e SMS para os consumidores.[22]

C) DIREITO À REEMBOLSO

Na hipótese de ter realizado o exame fora da rede credenciada, o consumidor terá direito à reembolso, desde que o procedimento esteja previsto no instrumento contratual ou se o exame tiver sido indicado pelo médico em situação de urgência e emergência. As condições de reembolso devem estar previstas no contrato e este deverá ser realizado no prazo de 30 (trinta) dias. É importante que o consumidor arquive todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso[23].


[1] Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Mzg2MQ==. Acesso em 04 abr. 2020.

[2] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5648-ans-inclui-teste-sorologico-para-covid-19-no-rol-de-coberturas-obrigatorias. Acesso em 30 jun. 2020.

[3] Definido pela ANS como “quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória”.

[4] Definido pela ANS como “Desconforto respiratório/dificuldade para respirar ou pressão persistente no tórax ou saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto”.

[5] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5648-ans-inclui-teste-sorologico-para-covid-19-no-rol-de-coberturas-obrigatorias. Acesso em 30 jun. 2020.

[6] Disponível em: https://g1.globo.com/economia/noticia/2020/07/14/ans-derruba-na-justica-liminar-que-obriga-convenios-a-cobrirem-o-teste-sorologico-contra-coronavirus.ghtml. Acesso em 14 jul. 2020.

[7] Disponível em: https://g1.globo.com/economia/noticia/2020/07/14/ans-derruba-na-justica-liminar-que-obriga-convenios-a-cobrirem-o-teste-sorologico-contra-coronavirus.ghtml. Acesso em 14 jul. 2020.

[8] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5872-covid-19-ans-finaliza-analise-tecnica-e-determina-inclusao-de-teste-sorologico-no-rol-de-procedimentos. Acesso em 14 ago. 2020.

[9] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5872-covid-19-ans-finaliza-analise-tecnica-e-determina-inclusao-de-teste-sorologico-no-rol-de-procedimentos. Acesso em 14 ago. 2020.

[10] Segundo a ANS, a Síndrome Gripal é caracterizada pelo “Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência”.

[11] Segundo a ANS, a Síndrome Respiratória aguda grave é caracterizada por indivíduo com SG que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto. Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

[12] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5872-covid-19-ans-finaliza-analise-tecnica-e-determina-inclusao-de-teste-sorologico-no-rol-de-procedimentos. Acesso em 14 ago. 2020.

[13] Disponível em: www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5546-ans-inclui-mais-seis-exames-no-rol-de-coberturas-obrigatorias-para-auxiliar-na-deteccao-do-novo-coronavirus. Acesso em 30 jun. 2020.

[14] Disponível em: https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2020/04/28/medicos-alertam-para-o-aumento-de-coagulos-em-pacientes-com-covid-19.htm. Acesso em 30 jun. 2020.

[15] Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/internacional-52468217. Acesso em 30 jun. 2020.

[16] Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/18/Diretrizes-Covid19.pdf. Acesso em 30 jun. 2020.

[17] Disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/18/Diretrizes-Covid19.pdf. Acesso em 30 jun. 2020.

[18] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5546-ans-inclui-mais-seis-exames-no-rol-de-coberturas-obrigatorias-para-auxiliar-na-deteccao-do-novo-coronavirus. Acesso em 30 jun. 2020.

[19] Disponível em:  https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/18/Diretrizes-Covid19.pdf. Acesso em 30 jun. 2020.

[20] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5546-ans-inclui-mais-seis-exames-no-rol-de-coberturas-obrigatorias-para-auxiliar-na-deteccao-do-novo-coronavirus. Acesso em 30 jun. 2020.

[21] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5576-ans-restabelece-prazos-maximos-de-atendimento-da-rn-n-259. Acesso em 30 jun. 2020.

[22] Disponível em: https://idec.org.br/dicas-e-direitos/coronavirus-seus-direitos-com-seu-plano-de-saude. Acesso em 30 jun. 2020.

[23] Disponível em: https://idec.org.br/dicas-e-direitos/coronavirus-seus-direitos-com-seu-plano-de-saude. Acesso 04 abr. 2020.