Os planos de saúde e o Consumidor com Deficiência

anasuzart 21 de setembro de 2020
 Os planos de saúde e o Consumidor com Deficiência

1. Introdução:

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada, conforme o art. 199 da Carta Magna. No entanto, as operadoras de planos de saúde encontram-se vinculadas a inúmeros dispositivos legais, que regulam a sua atuação no mercado de consumo, inclusive no que concerne à prestação de serviços especificamente à pessoa com deficiência.

A Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas Com Deficiência, que apresenta status constitucional, assegura no art. 25 que “as pessoas com deficiência têm o direito de usufruir o padrão mais elevado possível de saúde, sem discriminação baseada na deficiência”, sendo eminentemente vedada a “discriminação contra pessoas com deficiência na provisão de seguro de saúde e seguro de vida”.[1]

Neste sentido, importa salientar que as operadoras de planos de saúde não podem impedir a pessoa com deficiência, em razão da sua condição, de participar dos planos privados de assistência à saúde (art. 14 da Lei n.º 9.656/98). Ademais, devem garantir à pessoa com deficiência, no mínimo, todos os serviços e produtos ofertados aos demais clientes (art. 20 da Lei n.º 13.146/15).

2. Importantes direitos assegurados em lei:

A) Direito a Acompanhante ou a Atendente Pessoal:

A pessoa com deficiência internada ou em observação tem direito a acompanhante ou a atendente pessoal e caso não seja possível cumprir este dever legal, o profissional de saúde deve justificar por escrito, bem como deve adotar as providências para suprir essa ausência (art. 22 da Lei n.º 13.146/15).  

B) Acessibilidade:    

Verifica-se que os espaços de saúde privados têm o dever de assegurar a remoção de barreiras, por meio de projetos arquitetônicos, de ambientação de interior e de comunicação que atendam às especificidades das pessoas com deficiência física, sensorial, intelectual e mental (art. 25 da Lei n.º 13.146/15). Além disso, deve prestar informações por meio de recursos de tecnologia assistiva e outras formas de comunicação, tais como a Língua Brasileira de Sinais, o Braille, o sistema de sinalização ou de comunicação tátil etc (art. 24 da Lei n.º 13.146/15).

C) Vedação à cobrança de valores diferenciados e à recusa de contratação:

É vedada a cobrança de valores diferenciados por planos e seguros privados de saúde, em razão de sua condição (art. 23 da Lei n.º 13.146/15). Inclusive, cabe ressaltar que a recusa de contratação e a cobrança de valores diferenciados são crimes previstos no art. 8º, §3º, da Lei n.º 7.853/89. No mesmo sentido, o art. 8º, IV, da Lei 7.853/1989 criminaliza a conduta de recusar, retardar ou dificultar internação ou deixar de prestar assistência médico-hospitalar e ambulatorial à pessoa com deficiência, sendo a pena agravada se a vítima for menor de 18 anos ou se o crime for praticado em atendimento de urgência e emergência.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa em seu sítio eletrônico que, caso a operadora esteja dificultando ou restringindo o atendimento ao consumidor com deficiência, poderá ser multada em 50 mil reais por cada infração verificada, sendo que tal montante não será revertido para o beneficiário do plano, mas servirá para punir a operadora pela prática abusiva, A ANS disponibiliza um Formulário de Atendimento para que os consumidores possam denunciar esta questão.[2]

3. Alguns julgados importantes:

A) HOME CARE E PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA:

PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. CUIDADOS A PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA. Sentença que julgou procedente os pedidos da ação, para condenar a ré a custear o tratamento em home care da autora. Irresignação da ré. Não acolhimento. Recomendação médica para tratamento home care integral e diário. Cláusula abusiva de limitação (art. 51, § 1º, inciso II, CDC). Entendimento da Súmula n. 90 do deste Tribunal de Justiça e do Enunciado n. 15 desta 3ª Câmara de Direito Privado. Negativa do tratamento confronta a própria natureza do contrato. Pacta sunt servanda. Relativização. Inexiste autonomia da vontade. Contrato de adesão não expressa vontade ou anuência do contratante. Equilíbrio econômico do contrato. Recurso não provido. (TJ-SP – APL: 00027293520138260554 SP 0002729-35.2013.8.26.0554, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 10/03/2015, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2015)[3]

B) Transferência para hospital que disponibilize tratamento adequado:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU. PLANO DE SAÚDE. TRANSFERÊNCIA DO USUÁRIO PARA OUTRO HOSPITAL, DESTINADO A PACIENTES CRÔNICOS. ALEGAÇÃO, PELO CONSUMIDOR (COM DEPRESSÃO E PARAPLEGIA CRURAL DECORRENTE DE QUADRO INFECCIOSO GRAVE), DE TRATAMENTO INADEQUADO NO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE PARA O QUAL FORA TRANSFERIDO. PEDIDO DE RETORNO PARA O NOSOCÔMIO ORIGINÁRIO. PESSOA COM DEFICIÊNCIA. DEVER ÉTICO-JURÍDICO DE PROTEGER O HIPERVULNERÁVEL. DEVERES ANEXOS DE COOPERAÇÃO E COLABORAÇÃO DECORRENTES DA BOA-FÉ OBJETIVA. INOBSERVÂNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I- O caso exige análise cuidadosa e, sobretudo, prudente, porque o consumidor envolvido se enquadra na moldura do denominado hipervulnerável, pois além de ostentar a vulnerabilidade ínsita aos consumidores em geral, apresenta uma fragilidade a mais, pelo fato de se encontrar enfermo, hospitalizado e com mobilidade reduzida. II- Tal circunstância, aliada à boa-fé objetiva exigida no âmbito das relações de consumo, exige da operadora de plano de saúde um comportamento ético, leal e, sobretudo, cooperativo, porque o que está em jogo, no caso em apreço, é uma relação médico-hospitalar pautada na confiança, seja com relação à equipe de profissionais, seja com relação ao estabelecimento no qual o paciente está sendo tratado. III- Ser diferente ou minoria, por doença ou qualquer outra razão, não é ser menos consumidor, nem menos cidadão, tampouco merecer direitos ou tratamento de segunda categoria. Precedente do STJ. IV- Embora se possa pensar, num primeiro exame, que o Agravado estaria escolhendo o hospital de sua preferência, uma análise detalhada dos autos demonstra que o paciente não deseja cuidados especiais e tampouco atenção diferenciada, mas apenas um tratamento adequado, humanizado, eficaz e dotado de resolutividade, que lhe permita retornar o mais breve possível para seu lar. V- Ao se proteger o hipervulnerável, a rigor quem verdadeiramente acaba beneficiada é a própria sociedade, porquanto espera o respeito ao pacto coletivo de inclusão social imperativa, que lhe é caro, não por sua faceta patrimonial, mas precisamente por abraçar a dimensão intangível e humanista dos princípios da dignidade da pessoa humana e da solidariedade. VI- Recurso desprovido. (TJ-ES – AI: 00060227820198080012, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Data de Julgamento: 24/06/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/07/2019).[4]

C) Cobertura de tratamento em clínica especializada não credenciada:

DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SÍNDROME DE ANGELMAN, PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA E MENTAL. TRATAMENTO DIFERENCIADO. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESIDÊNCIA ASSISTIDA PARA PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS COM DEFICIÊNCIA MENTAL. SERVIÇO NÃO ENCONTRADO EM FORTALEZA/CE. CLÍNICA ESPECIALIZADA EM SÃO PAULO, NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS OU SERVIÇOS ESPECIALIZADOS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA PROVA QUE INCUMBE AO AGRAVADO (ART. 373, II, CPC/15). DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS PELO PACIENTE. POSSIBILIDADE. ARTS. 6º E 9º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 268, DA ANS. MITIGAÇÃO DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 QUE PREVÊ REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. EFETIVAÇÃO DO EXERCÍCIO PLENO DO DIREITO À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DAS NORMAS INERENTES AO DEFICIENTE E DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E IGUALDADE (ART. 1º, III E ART. 5º, CAPUT, DA CF/88). INCLUSÃO SOCIAL. LEI Nº 13.146/2015. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O agravante é maior de idade, mas absolutamente incapaz, portador da Síndrome de Angelman (CID: F32, F72 + G40.3) desde o seu nascimento, enfermidade que ocasiona atraso na fala e coordenação motora, deficiência de desenvolvimento físico e intelectual, convulsões, dentre outros sintomas. É beneficiário de plano de saúde na modalidade multiplan ofertado pela Unimed de Fortaleza há mais de 20 (vinte) anos, necessitando de tratamento específico multidisciplinar, prestado mediante serviços de residência assistida para portadores de necessidades especiais com deficiência mental, não encontrada em Fortaleza, mas somente em São Paulo, onde reside e recebe tratamento no Espaço Feliz desde o ano de 2005. (…) 4. Reunidas todas as exigências para a contratação do plano de saúde, cabe à prestadora do serviço, sabendo que o contratante ou seu dependente possui a referida condição, a cobertura necessária para atendimento multiprofissional, com profissionais capacitados e especializados na melhor e mais avançada técnica para proporcionar o tratamento adequado ao paciente contratado, sob pena de ter que arcar com o reembolso das despesas com profissionais não credenciados. (…) 7. Em interpretação ao art. 12, VI, da Lei 9656/98, o Superior Tribunal de Justiça vem ampliando os casos de reembolso para as hipóteses que se revestirem de excepcionalidade, ou seja, quando não houver profissionais ou hospitais habilitados na rede credenciada, não se limitando somente aos casos de urgência e emergência. 8. Indubitável que o presente caso se reveste da aludida excepcionalidade, pois se trata de paciente com deficiência física e mental, devendo as despesas efetuadas com os profissionais de saúde não credenciados serem devidamente reembolsadas de forma integral, por não ter a apelada provado e nem se desincumbido do ônus de provar possuir profissionais com a especialização necessária ao tratamento do apelante (art. 373, II, CPC/15). 9. Com o fito de conferir maior utilidade social à norma, tendo como base a maior efetivação do exercício pleno do direito à saúde, cabe ao julgador interpretar de forma sistemática as normas inerentes aos deficientes, à luz dos princípios basilares da Constituição Federal da igualdade e da dignidade da pessoa humana. Disso resulta a necessidade de mitigação, diante do caso concreto, do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o qual limita o reembolso ao previsto no contrato, ou seja, aos valores da tabela do plano de saúde, de modo a garantir o reembolso integral e a assegurar o efetivo tratamento de que necessita o paciente para seu pleno desenvolvimento físico e mental. 10. Logo, conclui-se que, por ser decorrência lógica da própria excepcionalidade que o caso se reveste, deverá a operadora do plano de saúde arcar com as despesas de forma integral e não apenas de acordo com os valores da tabela do plano. 11. Recurso conhecido e provido. ACÓRDÃO: Vistos, discutidos e relatados os presentes autos, em que são partes as pessoas acima indicadas, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de Turma, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. DESEMBARGADORA LIRA RAMOS DE OLIVEIRA Relatora (TJ-CE – AI: 06229748120168060000 CE 0622974-81.2016.8.06.0000, Relator: LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 06/06/2018, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/06/2018).[5]

D) Obrigação de disponibilização de tratamento multiprofissional para as pessoas com TEA (Transtorno de Espectro Autista):

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ACOMPANHAM O CASO CLÍNICO DO PROMOVENTE. DIREITO ASSEGURADO AOS PORTADORES DE AUTISMO PELO ART. 3º, INCISO III, ALÍNEA B, DA LEI 12.764/2012. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICÓLOGO (PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL – ABA). SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, PORÉM, LIMITOU O NÚMERO DE SESSÕES A SER OFERTADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E DETERMINOU A CONTRAPRESTAÇÃO POR PARTE DO AUTOR, EM REGIME DE COPARTICIPAÇÃO, NO PERCENTUAL DE 30% (TRINTA POR CENTO) DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE DEVIDO PELO PLANO. CONDENAÇÃO DA PROMOVIDA AO PAGAMENTO 15 (QUINZE) MIL REAIS A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DE AMBOS OS LITIGANTES. 1 – O portador de “Transtorno de Espectro Autista” (TEA), para todos os efeitos legais, é considerado pessoa com deficiência, na forma do art. 1º, § 2º, da Lei 12.764/12, e como tal seus direitos são protegidos não só pela Constituição Federal, como também pela Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, aprovada pela primeira vez pelo Congresso Nacional com status de emenda constitucional e promulgada pelo Decreto Legislativo nº 6.949/09; pela Lei 12.764/2012 (Lei que Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) e pela Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência – Estatuto da Pessoa com Deficiência). 2 – Nesse passo, as pessoas com transtorno do espectro autista fazem jus a atendimento multiprofissional, composto especialmente por fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia comportamental – ABA, que contribua para o seu progressivo desenvolvimento, como bem prevê a Lei 12.764/2012 , em seu art. 3º: 3 – As operadoras de planos de saúde, ao firmarem contrato com pessoas portadoras de Transtorno do Espectro Autista ou com quem tenha dependente nessa condição, sabendo de tal fato, não se eximem do cumprimento das retrocitadas leis, alegando que as desconhecem ou que a elas não se sujeitam. Ora, é regra basilar do Direito que “Ninguém se escusa de cumprir a lei, alegando que não a conhece”, a teor do art. 3º, da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB). 4. Ademais, é cediço que não obstante a lei facultar aos planos de saúde a possibilidade de estabelecerem as patologias que serão cobertas, estes não estão autorizados, em nenhuma hipótese, a determinar o tipo de tratamento a ser aplicado, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento mais adequado ao caso do paciente após o diagnóstico histológico da doença. Outrossim, cumpre ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, assim como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. 5 In casu, a modalidade do plano de saúde do autor-apelante é o MULTIPLAN, maior e mais abrangente ofertado pela Unimed Fortaleza e os profissionais da saúde que acompanham o caso do promovente prescreveram o tratamento multidisciplinar consistente em terapia ocupacional duas vezes por semana e psicologia pelo método convencional e pelo método ABA, cinco vezes por semana pelo período de três horas. Não se mostra acertada a decisão do juízo a quo que limitou o número de sessões custeadas pelo plano de saúde e condenou o infante a pagar, em regime de coparticipação, no percentual de 30% (trinta por cento), aquelas sessões que excederem esse limite. Deve, portanto, o plano de saúde arcar integralmente com o tratamento sem qualquer contraprestação do autor e sem limitação do número de sessões. Precedente desta egrégia Câmara Julgadora (Apelação cível nº 0105215-90.2018.8.06.0001). (…) (TJ-CE – APL: 01280316620188060001 CE 0128031-66.2018.8.06.0001, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 23/06/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/06/2020).[6]

E) Tratamento de Equoterapia:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEMANDANTE PORTADORA DE “HIDROCEFALIA”. NECESSIDADE DE EQUOTERAPIA. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. PEDIDO DE CONSTITUIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, EM CÚMULO SUCESSIVO COM RESPONSABILIDADE CIVIL POR DANOS MORAIS. INTERLOCUTÓRIA QUE ANTECIPA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA COMPELIR A RÉ A FORNECER O TRATAMENTO COM EMPREGO DE EQUINOS, A OBJETIVAR O DESENVOLVIMENTO BIOPSICOSSOCIAL DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS OU NECESSIDADE ESPECIAIS. IRRESIGNAÇÃO. CONCLUSIVO LAUDO MÉDICO, FIRME NO SENTIDO DA NECESSIDADE E DA URGÊNCIA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO QUE NÃO ESTÁ LISTADO ENTRE OS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ROL ELABORADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (A.N.S.). ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. MACIÇA JURISPRUDÊNCIA DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE CUSTEIO DO SERVIÇO, QUE É O MEIO NECESSÁRIO PARA A EFICÁCIA ÓTIMA DO TRATAMENTO DE DOENÇA EFETIVAMENTE COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. AVENÇA NÃO PARITÁRIA. INTERPRETAÇÃO CONTRA STIPULATOREM. INTELIGÊNCIA DO ART. 51, IV, DA LEI N.º 8.078/90. SÚMULA N.º 340-TJRJ. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ – AI: 00356330920198190000, Relator: Des(a). GILBERTO CAMPISTA GUARINO, Data de Julgamento: 30/10/2019, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL)[7]

4. Conclusão

A efetiva proteção da pessoa com deficiência no mercado de consumo exige a análise dos inúmeros dispositivos constantes em outros diplomas legislativos, além do Código de Defesa do Consumidor. Neste sentido, é imprescindível estar atento, no que concerne à prestação do serviço de saúde, ao previsto na Convenção da ONU sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, na Lei n.º 13.146/15 e na Lei n.º 9.656/98. Além disso, é fundamental consultar decisões judiciais que possam embasar os pleitos.


[1] Disponível em: http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=424-cartilha-c&category_slug=documentos-pdf&Itemid=30192. Acesso em 21 set. 2020.

[2] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/48-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/perguntas-frequentes/1396-operadoras-de-planos-de-saude-nao-podem-impedir-ou-dificultar-acesso-de-idosos. Acesso em 21 set. 2020.

[3] Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/173937595/apelacao-apl-27293520138260554-sp-0002729-3520138260554?ref=serp. Acesso em 21 set. 2020.

[4] Disponível em: https://tj-es.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/729262551/agravo-de-instrumento-ai-60227820198080012?ref=serp. Acesso em 21 set. 2020.

[5] Disponível em: https://tj-ce.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/825426797/agravo-de-instrumento-ai-6229748120168060000-ce-0622974-8120168060000?ref=serp. Acesso em 21 set. 2020.

[6] Disponível em: https://tj-ce.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/865970198/apelacao-apl-1280316620188060001-ce-0128031-6620188060001?ref=serp. Acesso em 21 set. 2020.

[7] Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/776199858/agravo-de-instrumento-ai-356330920198190000?ref=serp. Acesso em 21 set. 2020.