Os Impactos do Coronavírus na Saúde Privada.

anasuzart 4 de abril de 2020
 Os Impactos do Coronavírus na Saúde Privada.

A saúde suplementar, prevista no art. 199 da Carta Magna, passou a atrair inúmeros consumidores por assegurar valores valiosos, quais sejam: a segurança, a previsibilidade e a proteção contra riscos futuros[1]. Desse modo, hodiernamente, inclui cerca de 47 milhões de pessoas, ou seja, cerca de 24% da população[2]. Torna-se imprescindível, portanto, analisar os impactos da pandemia do COVID-19 na saúde privada.

1. PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES AOS CONSUMIDORES

A Agência Reguladora orientou as operadoras a disseminarem, através dos portais da internet e canais de relacionamentos, informações sobre o atendimento e a realização do exame, assim como acerca da doença[3].

2. DO EXAME DE DETECÇÃO DO COVID-19:

Conforme a Resolução Normativa n.º 453/2020 da ANS[4], o exame de detecção do COVID-19, o SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização), foi incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios para beneficiários de planos de saúde, com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência, desde que haja indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.  

A requisição médica deve ser admitida, mesmo que o profissional não seja credenciado à operadora de plano de saúde, conforme decisão do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.330.919, cujo trecho segue abaixo colacionado:

De acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver[5]”.

A) PRAZO:

Os exames devem ser oferecidos em até 3 dias úteis após a solicitação pelo consumidor, conforme orientação médica, de acordo com a Resolução nº 259/2011 da ANS. A operadora não pode impor prazo maior sob argumento de autorização de procedimento, porque ele está previsto no Rol. Se o prazo de 3 dias não for cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou internet, para que a agência aplique multa.

B) O INTERNAMENTO É EXIGIDO PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME?

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a cobrir exame de paciente, se houver indicação médica, sob pena de incidir no art. 39, inciso II, do CDC. O citado exame pode ser realizado tanto a nível ambulatorial, como com o paciente internado. No entanto, em virtude da enorme demanda, é possível, na ausência de kits de testagem, restringir os exames para os casos mais graves.

C) LOCAIS DE REALIZAÇÃO DO EXAME

As operadoras de planos de saúde, devem indicar, de forma clara e inteligível, em consonância com o art. 6º, inciso III, do CDC, os locais de atendimento, através dos canais de atendimento da operadora (telefone, e-mail e site), bem como através de cartas e SMS para os consumidores.

D) DIREITO à REEMBOLSO

Na hipótese de ter realizado o exame fora da rede credenciada, o consumidor terá direito à reembolso, desde que o procedimento esteja previsto no instrumento contratual ou se o exame tiver sido indicado pelo médico em situação de urgência e emergência. As condições de reembolso devem estar previstas no contrato e este deverá ser realizado no prazo de 30 (trinta) dias. É importante que o consumidor arquive todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso[6].

E) TESTE RÁPIDO

No dia 19 de março de 2020, a ANVISA noticiou a aprovação dos primeiros testes rápidos, com base na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 348/2020, que permitiu a priorização da avaliação de produtos para diagnóstico laboratorial (in vitro) do novo coronavírus[7]

O teste rápido pode detectar a infecção pelo Coronavírus em até 15 (quinze) minutos e ocorre a partir da coleta de sangue ou secreções do nariz e garganta do paciente, entre o sétimo e o décimo dia do surgimento dos sintomas, com o intuito de analisar a presença de dois anticorpos: IgG e IgM nas amostras colhidas[8]. Inclusive, o objetivo inicial do governo era que os citados kits servissem para funcionários da área da saúde, a exemplo de médicos e enfermeiros, por estarem na linha de frente do combate à pandemia, justamente com o intuito de que os serviços essenciais sejam desfalcados o mínimo possível[9].

No entanto, importa salientar que esse teste, até o momento, não se encontra previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios para beneficiários de planos de saúde.

3. DA COBERTURA DO TRATAMENTO

As operadoras de planos de saúde devem realizar a cobertura do tratamento dos pacientes diagnosticados com a doença, em conformidade com a segmentação (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e referência).

Neste sentido, a segmentação ambulatorial abrange consultas, exames e terapias; a hospitalar inclui, além do já referido, o direito à internação. Importa ressaltar que os planos hospitalares com obstetrícia possuem um importante adicional, haja vista que autorizam que os responsáveis, em até 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção da criança realizem a sua adesão ao plano de saúde como dependente, gratuitamente, isentando-a do cumprimento dos períodos de carência, conforme o art. 12, inciso III, alínea b, da Lei n.º 9.656/98[10]. Desse modo, esse tipo de segmentação autoriza o tratamento imediato dos recém-nascidos e filhos adotivos, caso contrariam a patologia[11].

3.1. DA COBERTURA DO TRATAMENTO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA:

Nos autos da Ação Civil Pública n.º 1029663-70.2020.8.26.0100, o magistradoFábio de Souza Pimenta, da 32ª Vara Cível de São Paulo, proferiu decisão interlocutória, em caráter liminar, no dia 16 de abril de 2020, em face das operadoras Amil, Bradesco Saúde, Unimed Central Nacional, Notre Dame Intermédica, Prevent Senior e Sul América Seguros no estado de São Paulo[12].

Neste sentido, determinou a liberação imediata da cobertura para atendimento e tratamento prescrito por médico em favor de todos os segurados portadores ou com suspeita de estarem infectados pelo novo coronavírus, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 180 dias. Ademais, fundamentou-se na concepção de que todos os casos de Covid-19 devem ser considerados urgentes, considerando que a patologia pode levar o infectado à óbito e expor terceiros a grave risco de contaminação.

Destarte, aplicou o entendimento do Enunciado de Súmula n.º 103 do TJ-SP, segundo o qual é abusiva “a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98”. Ainda afirmou que:

“O momento presente é de total excepcionalidade e permite, juridicamente, a interpretação de que é abusiva a negativa de cobertura por planos de saúde a pacientes suspeitos ou efetivamente portadores do vírus em razão de carência contratual”.

Assim como, destacou que todos os casos:

“Devem ser considerados urgentes, não só para tratamento de cada paciente individualmente atendido, buscando-se evitar o agravamento de seus quadros clínicos, mas também para que assim haja maior facilidade de contenção da propagação da doença, possibilitando identificação e isolamento de eventuais contagiadores em potencial, fazendo com que os contratos de planos de saúde cumpram não só a sua finalidade em relação aos seus segurados, mas também a sua finalidade social de ferramenta do sistema de saúde em geral”.

A desembargadora Vera Andrighi, da 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal proferiu decisão interlocutória, em caráter liminar, nos autos do Agravo de Instrumento n.º 0708538-59.2020.8.07.0000 movido pela Amil Assistência Médica, no mesmo sentido. Destarte, reconheceu que os planos de saúde devem atender pacientes que apresentaram sintomas graves de infecção pelo novo coronavírus mesmo durante o período de carência de 180 dias[13]

No entanto, diferentemente da decisão acima citado, determinou “que o atendimento seja prestado nos casos de urgência ou emergência, assim atestados por médico responsável, aos beneficiários dos seus planos de saúde cujos contratos tenham sido celebrados até 2.04.2020, em especial aos pacientes suspeitos de contágio com sintomas graves ou com resultado positivo para Covid-19, sem exigência de carência, exceto o prazo de 24 horas[14].

Verifica-se que no julgado de São Paulo, o juiz não realizou qualquer modulação, considerando que todos os casos de COVID-19, sem distinção, devem ser considerados urgentes. Filio-me ao posicionamento do magistrado da justiça paulistana, considerando a célere transmissibilidade do vírus, assim como o seu potencial de levar indivíduos à óbito, especialmente aqueles que se encontram no grupo de risco. É importante destacar que, caso não sejam imediatamente testados e tratados, os sujeitos necessitarão voltar às suas residências e, consequentemente, poderão acabar infectando terceiros. Ademais, podem apresentar graves consequências, em virtude da morosidade em serem cercados dos cuidados necessários.

4. DO AUMENTO NA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE

Conforme informações prestadas pelo IDEC, as mensalidades não devem ser reajustadas no ano de 2020, considerando que devem ser analisados os atendimentos realizados nos anos anteriores, quais sejam: 2018 e 2019. Neste sentido, o Instituto oficiou o MPF e dos demais Estados mais afetados, solicitando a abertura da investigação dos preços, bem como oficiou à ANS para que realizasse um estudo do impacto das medidas de enfrentamento à COVID-19[15].

No entanto, é possível que as operadoras aplicam o denominado reajuste por sinistralidade que é um aumento imposto sob a alegação de que o consumidor utilizou mais o plano do que o previsto em determinado período, de modo que o número de procedimentos ou atendimentos cobertos ultrapassou o esperado.

Verifique algumas decisões abaixo sobre o assunto, em que se entende ser possível o reajuste por sinistralidade, desde que seja comprovado o desequilíbrio contratual.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Em planos de saúde coletivos, é válido o reajuste por sinistralidade visando a manutenção do equilíbrio contratual. Entretanto, a possibilidade é condicionada à prévia comprovação do desequilíbrio contratual. Ausência, in casu. Afastamento do reajuste por sinistralidade. Restituição da diferença deve ocorrer na forma simples, diante da ausência de comprovação de má-fé. Recursos parcialmente providos[16].

PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE EM PLANO COLETIVO. Autores que pretendem ver afastados os reajustes por sinistralidade aplicados desde maio de 2011, com a consequente restituição dos valores pagos a maior. Sentença de improcedência. Apelo dos autores. Reajuste por sinistralidade em plano coletivo. Possibilidade condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade. Ausência. Aplicação do reajuste por índice da ANS para contratos particulares e familiares. Restituição das diferenças devida. Recurso provido[17].

PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Autora que ajuizou a presente demanda visando a declaração de nulidade de reajustes na mensalidade do seu plano de saúde. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Reajuste por sinistralidade em plano coletivo. Possibilidade condicionada à comprovação do desequilíbrio contratual provocado por eventual aumento de sinistralidade. Ausência de comprovação. Aplicação dos reajustes por índice oficial autorizado e divulgado pela ANS. Recurso provido[18].

Contudo, tendo em vista que cerca de R$ 15 bilhões de reais de fundos foram destinados a garantir o atendimento em situações emergenciais, que os planos de saúde são obrigados a recolher e utilizar para atendimento dos usuário, apenas em situações completamente extremas, tal reajuste por sinistralidade deve ser admitido.

5. DOS PRAZOS DE ATENDIMENTO

A) REALIZAÇÃO DE CONSULTAS, EXAMES, TERAPIAS E CIRURGIAS QUE NÃO SEJAM URGENTES:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, inclusive, diante da crise causada pela pandemia e da necessidade de reduzir a sobrecarga das unidades de saúde, prorrogou, em caráter excepcional, os prazos máximos de atendimento previstos na Resolução n.º 259 para a realização de consultas, exames, terapias e cirurgias que não sejam urgentes. Destarte, foram mantidos apenas aqueles referentes aos casos em que os tratamentos não podem ser interrompidos ou adiados, por oferecer perigo à vida do paciente, bem como aos atendimentos de urgência e emergência, conforma a tabela abaixo colacionada[19].

B) PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO CONTÍNUO E/OU PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA AGENDADOS:

Os tratamentos contínuos, como quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, não devem ser interrompidos em virtude da pandemia da Covid-19. Além disso, segundo a ANS, não podem ser interrompidos ou adiados os seguintes tratamentos:

A) De urgência e emergência;

B) Cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;

C) Relacionados ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;

D) De doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;

E) Continuados;

F) Revisões pós-operatórias;

G) Diagnósticos e terapias em oncologia;

H) Psiquiatria.

Tais tratamentos devem obedecer aos prazos da Resolução RN 259/2011 da ANS, indicados acima.

C) PARA O TRATAMENTO DA COVID-19:

            Conforme a Resolução nº 259/2011 da ANS, os prazos gerais de atendimento que as operadoras de plano de saúde devem seguir são:

a) Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 (três) dias úteis;

b) Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos da ANS): até 21 (vinte e um) dias úteis;

c) Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis e

d) Procedimentos de urgência e emergência: imediato.      

6. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE COBRIR TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS DE EFICÁCIA NÃO COMPROVADA.

Diante da emergência em saúde pública, causada pela pandemia da COVID-19, o Ministério da Saúde (MS) informou que disponibilizará os medicamentos cloroquina e hidroxicloroquina para uso em pacientes com formas graves da Covid-19, a critério médico. A decisão foi pautada em dados preliminarmente disponíveis que evidenciaram o potencial benéfico do uso em pacientes graves. Trata-se do intitulado uso compassivo (por compaixão), considerando a inexistência de alternativa terapêutica específica para esses pacientes[20].

A Resolução da ANVISA n.º 38/2013 permite a prescrição de procedimentos fora das pesquisas clínicas em três modalidades: situações de acesso expandido, uso compassivo e fornecimento pós-estudo. Conforme o art. 11, o uso expandido se destina aos pacientes que não participaram do estudo e a sua aplicação apenas pode ocorrer por solicitação do médico assistente a pacientes portadores de doenças debilitantes graves ou que ameacem a vida, sem alternativa terapêutica satisfatória com produtos registrados no país. Desse modo, o medicamento disponibilizado deve apresentar evidência científica para a indicação solicitada ou estar em qualquer fase de desenvolvimento clínico, desde que os dados iniciais observados sejam promissores e que se comprove a gravidade da doença e a ausência de tratamentos disponíveis[21].

Art. 11. Para o programa de acesso expandido, a anuência da Anvisa é destinada a um grupo de pacientes.

§1º Os pacientes incluídos no programa a que se refere este Capítulo são aqueles que não entraram no ensaio clínico por falta de acesso ou por não atenderem aos critérios de inclusão e/ou exclusão e para os quais o médico assistente julgue necessário o acesso ao tratamento.

§2º Após a anuência do programa de acesso expandido é possível incluir outros participantes no respectivo programa.

Art. 14. O medicamento disponibilizado deverá apresentar evidência científica para a indicação solicitada ou estar em qualquer fase de desenvolvimento clínico, desde que os dados iniciais observados sejam promissores e que se comprove a gravidade da doença e a ausência de tratamentos disponíveis.

Sobre o tema, observa-se que existem decisões autorizando, inclusive em sede de tutela de urgência, o uso de medicação em fase de estudo, reconhecendo o “direito de tentar”:

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Tutela antecipada. Menor, acometido de grave patologia e que necessita de tratamento com medicação que se encontra em fase de estudo. Pretensão de se obter o uso compassivo ou de inclusão na lista dos estudos clínicos realizados nos Estados Unidos. Inclusão nos estudos clínicos, acolhida como pedido subsidiário e em sede de reconsideração, que fica prejudicado diante do provimento do pedido principal. Uso compassivo. Incidência da RDC 38/2013 da ANVISA. Irrelevância de o medicamento se encontrar em fase inicial de estudo. Direito de tentar reconhecido. Possibilidade de fornecimento. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 461 do CPC, deve-se deferir a tutela antecipada, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardar o direito à vida. Magnifico parecer da Douta Procuradoria adotado como razão de decidir. Recurso provido[22].

EMENTA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – TUTELA ANTECIPADA – CONVULSÕES – EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – DEFERIMENTO – NECESSIDADE PARA O TRATAMENTO – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO. Presentes o requisitos autorizadores da tutela antecipada em prejuízo da pretensão do requerente, correta a decisão que concede a medida pleiteada, tendo em vista a comprovação da necessidade do uso do medicamento solicitado, conforme a conclusão do profissional de medicina que atendeu a parte, além da demonstração do risco da não realização do tratamento. O CFM permitiu o uso compassivo do canabidiol para o tratamento de epilepsias em crianças e adolescentes refratários aos tratamentos convencionais (Resolução CFM nº 2.113/2014), e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no dia 14 de janeiro de 2015, retirou o Canabidiol da lista de substâncias proibidas no país, afastando qualquer alegação de que a concessão da tutela possa causar riscos e ofensa à legalidade[23].

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CANABIDIOL. USO COMPASSIVO NO TRATAMENTO DA EPILEPSIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES. RESOLUÇÃO Nº 2.113/2014 DO CFM. SUBSTÂNCIA DE USO CONTROLADO. RESOLUÇÃO Nº 66/16 DA ANVISA. TAXA SELIC. FIXAÇÃO DOS JUROS POR DANO MORAL CONTRATUAL A PARTIR DA CITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. A cláusula contratual que nega o custeio de tratamento e procedimentos médicos à segurada é abusiva, à luz dos arts. 51, inciso IV c/c § 1º, inciso II, do Código de Defesa Consumidor. A negativa abusiva da operadora do plano de saúde em cobrir os procedimentos, medicamentos e equipamentos médicos necessários ao tratamento de saúde do apelada, enseja o dever de arcar com o pagamento de indenização por danos morais, em virtude do sofrimento imposto ao requerido. Resolução nº 2.113/2014 editada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) permite o uso compassivo do Canabidiol (CDB) para crianças e adolescentes portadores de epilepsias que não respondem aos medicamentos convencionais; Resolução da Diretoria Colegiada (RDC)) nº 66/16 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), no dia 14 de janeiro de 2105, por meio da , retirou o Canabidiol (CDB) da lista de substâncias proibidas Brasil (…)[24].

Inclusive, é importante destacar que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir medicamentos para tratamento da Covid-19, em caso de internação hospitalar, conforme determina 12, II, alínea “d”, da Lei 9.656/98. Isto significa que a operadora deve fornecer todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor, durante o período.

Insta salientar a indispensabilidade da requisição médica, seja na saúde privada ou na saúde pública. No julgamento do Mandado de Segurança n.º 26024, a ministra Assusete Magalhães, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), extinguiu o mandamus, utilizando dentre os argumentos o fato de que a própria profissional de saúde teria negado o pedido da família para iniciar o tratamento com os medicamentos usualmente utilizados para enfermidades como a malária e o zika vírus. A despeito de a família ter juntado ao pedido opiniões de outros médicos a favor da administração do medicamento nos primeiros dias do quadro infeccioso, a Ministra afirmou que: “Ademais, no caso, sequer há laudo ou atestado médico recomendando o uso da medicação postulada ao impetrante”[25].

Neste sentido, diante do exposto, havendo o cumprimento dos citados requisitos, torna-se obrigatória a cobertura do tratamento dos pacientes infectados com o COVID-19, com os medicamentos citados.

7. DA RESCISÃO UNILATERAL DOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS NO PERÍODO DE PANDEMIA:

A Resolução Normativa n.º 195/2009 prevê no art. 17 a possibilidade de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, desde que haja previsão contratual[26]. No entanto, em março de 2019, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça proferiu decisão no REsp 1.762.230, mencionando a necessidade de motivação concreta e idônea para ser válida a utilização da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo[27].

No contexto de pandemia vivenciado e considerando a vulnerabilidade das pessoas maiores de 60 anos, a ministra do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Isabel Gallotii, considerando a decisão anteriormente citada, determinou, no REsp 1840428, a manutenção provisória do plano de saúde empresarial de um casal de idosos até que a 4ª Turma julgue um recurso que analisa a possibilidade de rescisão unilateral do contrato por parte da administradora. Nesse viés, destacou o seguinte[28]:

“Observo, de outra parte, que a Organização Mundial da Saúde declarou a pandemia de Covid-19, o que ensejou edição de decreto de calamidade pública no Brasil desde o dia 20 de março de 2020, circunstância que também desaconselha a suspensão do contrato de plano de saúde dos requerentes no presente momento, especialmente em razão de contarem eles com mais de 60 anos de idade e, portanto, estarem incluídos no grupo de risco em caso de serem infectados pelo vírus“.

Neste sentido, a rescisão unilateral dos contratos neste momento se torna bastante questionável e, na ótica da autora do artigo, ilegítima.

8. DA SUSPENSÃO DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE NO PERÍODO DE PANDEMIA:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) noticiou, em seu sítio eletrônico, no dia 09 de abril de 2020, a definição de novas medidas para mitigar os impactos da pandemia de Coronavírus no setor de planos de saúde. Neste sentido, observou-se a concessão de incentivos regulatórios a operadoras em situação regular, quais sejam: a) Retirada de exigência de ativos garantidores de Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar (PESL-SUS); b) Possibilidade de movimentar os ativos garantidores em montante equivalente à Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados (PEONA); c) Redução da exigência da Margem de Solvência para 75% também para as seguradoras especializadas em saúde e operadoras que não estão em fase de escalonamento. Desse modo, flexibilizou o uso de mais de R$ 15 bilhões de reais em garantias financeiras e ativos garantidores.

No entanto, em contrapartida, as operadoras devem se comprometer a promover a renegociação dos contratos, preservando a assistência aos beneficiários dos contratos individuais e familiares, coletivos por adesão e coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, no período compreendido entre a data da assinatura do termo de compromisso com a ANS e o dia 30 de junho de 2020. Ademais, deve assegurar o pagamento regular de todos prestadores de serviços de saúde de sua rede assistencial, quanto aos procedimentos e/ou serviços realizados entre 4 de março de 2020 e 30 de junho de 2020[29].

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) já havia enviado ofícios, no dia 24 de março de 2020, ao Ministério da Saúde e à ANS, realizando recomendações com o intuito de assegurar o adequado atendimento aos beneficiários durante a pandemia e solicitando medidas para garantir a manutenção dos planos de saúde neste período crítico. Neste documento, o IDEC asseverou que o consumidor não deve ter o seu contrato de plano de saúde cancelado ou suspenso em meio ao tratamento da Covid-19[30].

9. DA RESPONSABILIDADE DOS MÉDICOS, DOS PLANOS DE SAÚDE E DOS HOSPITAIS:

Na hipótese de erro médico, estando incluído o erro de diagnóstico, a responsabilidade do profissional liberal é subjetiva, conforme o art. 14, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, tornando-se imprescindível a demonstração da culpa, evidenciada na negligência ou na imperícia do médico, que de certa forma agiu com a ausência de cuidado razoavelmente exigível na sua conduta.

Nessa situação, existe a responsabilidade solidária da operadora do plano de saúde por defeito ou falha na prestação de serviço médico, quando o presta por meio de hospital próprio e médicos contratados, ou por meio de médicos e hospitais credenciado, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no Informativo n.º 0666.

No que concerne à responsabilidade civil dos hospitais particulares, é imprescindível distinguir duas situações, quais sejam: o dano causado em decorrência de erro médico, ainda que omissivo e o dano causado em decorrência da própria estrutura hospitalar. Quanto ao dano causado pelo erro médico, a responsabilidade civil dos hospitais é solidária, porém está condicionada ao reconhecimento da culpa do médico. Desse modo, diante dessa comprovação, presume-se a culpa do hospital[31].

Com relação aos danos causados em decorrência da própria estrutura hospitalar, a exemplo de medicamentos estragados ou vencidos, equipamentos ausentes ou sem funcionar, más condições de higiene, troca de prontuários ou troca de resultado de exames, entende-se que a responsabilidade dos hospitais e clínicas, em regra, é objetiva, conforme o art. 14 do CDC[32]. Ocorre que é preciso ponderar acerca da incidência do art. 393 do Código Civil, nas situações de falta de equipamentos, por exemplo, haja vista que diante da pandemia vivenciada e os inúmeros infectados com o Coronavírus, o hospital não poderia ser responsabilizado, caso os efeitos fossem inevitáveis ou impossíveis de impedir, pois se trata de uma hipótese de caso fortuito ou força maior.

10. DO DIREITO AO ACOMPANHAMENTE

O direito ao acompanhante encontra-se previsto no art. 12, inciso II, alínea “f” da Lei de Planos de Saúde e no art. 16 do Estatuto de Idoso, para os pacientes, crianças, adolescentes e idosos, que estejam em internação hospitalar. No entanto, diante da alta possibilidade de contaminação pelo coronavírus, entende-se que a negativa a tal direito não deve ser considerada prática abusiva. No entanto, o acompanhante deve receber informações claras sobre os procedimentos a serem realizados e o estado de saúde do paciente em tratamento, em observância ao art. 6, inciso III, do CDC e ao art. 34 do Código de Ética Médica.

11. DA REGULAMENTAÇÃO DA TELESSAÚDE PELA ANS.

A Agência Reguladora, em atenção à necessidade de isolamento social dos beneficiários de planos de saúde, adequou o Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) para melhor viabilizar a utilização do atendimento à distância, através da “telessaúde”, enquanto perdurar a situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN). Nesta senda, ressaltou que esse é um procedimento que já apresenta cobertura obrigatória pelas operadoras, considerando que se trata de uma modalidade de consulta com profissionais de saúde, não sendo necessária inclui-la no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme a Nota Técnica n.º 07[33].

No entanto, para que os atendimentos sejam realizados nesta modalidade, é necessário o prévio ajuste entre as operadoras e as prestadoras de serviços através de qualquer instrumento, a exemplo da troca de e-mail ou troca de mensagem eletrônica no sítio eletrônico da operadora que permita a identificação dos serviços a serem prestados; os valores que o remunerarão e os ritos para faturamento e pagamento deste serviços.

12. CONCLUSÃO:

              Espera-se que o conteúdo deste artigo tenha sido esclarecedor e sanado eventuais dúvidas. Na hipótese de ter qualquer dos seus direitos violados, o consumidor deve se consultar com um advogado – especializado na área para que sejam adotadas as medidas cabíveis.


[1] MARQUES, Claudia Lima. A abusividade nos contratos de assistência à saúde e de assistência médica no Brasil. Revista da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 22, n. 64, p. 34-77, jul. 1995.

[2] Disponível em: http://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/tabnet?dados/tabnet_br.def. Acesso em 20 abr. 2020.

[3] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5406-coronavirus-ans-orienta-operadoras-a-disponibilizarem-informacoes-e-canais-de-atendimento-especificos. Acesso em 04 abr. 2020.

[4] Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Mzg2MQ==. Acesso em 04 abr. 2020.

[5] Disponível em: https://www.conjur.com.br/2016-ago-09/plano-saude-nao-negar-exame-pedido-medico-stj. Acesso em 20 abr. 2020.

[6] Disponível em: https://idec.org.br/dicas-e-direitos/coronavirus-seus-direitos-com-seu-plano-de-saude. Acesso 04 abr. 2020.

[7] Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/aprovados-primeiros-testes-rapidos-para-covid-19/219201. Acesso em 20 abr. 2020.

[8] Disponível em: https://super.abril.com.br/saude/quais-as-vantagens-e-desvantagens-dos-testes-rapidos-para-covid-19/. Acesso em 20 abr. 2020.

[9] Disponível em: https://saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46632-comeca-hoje-a-distribuicao-de-500-mil-testes-rapidos-para-todo-o-pais. Acesso em 20 abr. 2020.

[10] Para entender melhor o assunto, recomendo a leitura do artigo: “Os direitos dos recém-nascidos quanto aos planos de saúde”. Disponível em: https://anaclarasuzart.com.br/os-direitos-dos-recem-nascidos-quanto-aos-planos-de-saude/. Acesso em 04 abr. 2020.

[11] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=22&historico=19942918. . Acesso em 04 abr. 2020.

[12] https://www.conjur.com.br/2020-abr-17/planos-saude-garantir-internacao-coronavirus

[13] Disponível em: https://www.conjur.com.br/2020-abr-17/tj-df-determina-planos-atendam-casos-graves-covid-19. Acesso em 20 abr. 2020.

[14] Disponível em: https://www.conjur.com.br/dl/juiza-df-determina-planos-atendam-casos.pdf. Acesso em 20 abr. 2020.

[15] Disponível em: https://idec.org.br/dicas-e-direitos/novo-coronavirus-como-se-prevenir-e-com-o-que-se-preocupar. Acesso em 04 abr. 2020.

[16] TJ-SP 10047856320148260562 SP 1004785-63.2014.8.26.0562, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 14/08/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2017.

[17] TJ-SP 10912191520168260100 SP 1091219-15.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/11/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2017.

[18] TJ-SP – AC: 10148238920198260100 SP 1014823-89.2019.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 28/11/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2019.

[19] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5448-ans-adota-medidas-para-que-operadoras-priorizem-combate-a-covid-19. Acesso em 04 abr. 2020.

[20] Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/entenda-a-liberacao-de-cloroquina-e-hidroxicloroquina/219201?inheritRedirect=false&redirect=http%3A%2F%2Fportal.anvisa.gov.br%2Fnoticias%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2%26p_p_col_count%3D1. Acesso em 04 abr. 2020.

[21] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0038_12_08_2013.html

[22] TJ-SP – AI: 20050337820168260000 SP 2005033-78.2016.8.26.0000, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 21/06/2016, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2016.

[23] TJ-MS – AI: 14129932720168120000 MS 1412993-27.2016.8.12.0000, Relator: Des. Claudionor Miguel Abss Duarte, Data de Julgamento: 15/03/2017, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/03/2017.

[24] TJ-AM 06354556420158040001 AM 0635455-64.2015.8.04.0001, Relator: Yedo Simões de Oliveira, Data de Julgamento: 28/05/2018, Terceira Câmara Cível.

[25] Disponível em: http://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/Ministra-extingue-processo-de-paciente-com-suspeita-de-coronavirus-que-exigia-tratamento-com-cloroquina.aspx. Acesso em 20 abr. 2020.

[26] Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTQ1OA==. Acesso em 20 abr. 2020.

[27] Disponível em: https://www.conjur.com.br/2019-mar-07/rescisao-unilateral-plano-saude-coletivo-exige-motivacao-idonea. Acesso em 20 abr. 2020.

[28] Disponível em: http://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/Durante-a-pandemia–relatora-determina-manutencao-provisoria-de-plano-de-saude-empresarial-com-apenas-dois-usuarios.aspx. Acesso em 20 abr. 2020.

[29] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5475-ans-flexibiliza-uso-de-mais-de-r-15-bilhoes-em-garantias-financeiras-e-ativos-garantidores. Acesso em 20 abr. 2020.

[30] Disponível em: https://idec.org.br/noticia/idec-propoe-mais-protecao-ao-consumidor-de-planos-de-saude. Acesso em 20 abr. 2020.

[31] REsp: 258389 SP 2000/0044523-1, Relator: Ministro FERNANDO GONÇALVES, Data de Julgamento: 16/06/2005, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJ 22/08/2005 p. 275RDR vol. 41 p. 375.

[32] AgRg no AREsp: 377201 RJ 2013/0244316-8, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 08/04/2014, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014.

[33] Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/NOTA_TÉCNICA_7_DIPRO.pdf. Acesso em 04 abr. 2020.