Os Direitos das Pacientes com Câncer de Mama em face dos Planos de Saúde.

anasuzart 1 de outubro de 2020
 Os Direitos das Pacientes com Câncer de Mama em face dos Planos de Saúde.

Introdução:

O câncer de mama é o tipo de câncer com a maior incidência na população feminina no Brasil. O Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima que serão 59,7 mil novos casos em 2019. Destaque-se que, em 2017, 16.724 mulheres brasileiras vieram à óbito, em razão do câncer de mama, o que representa 32% a mais do que o registrado no ano de 2010 [1].

No entanto, muitas mulheres sofrem com as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, inclusive, no que concerne aos exames e procedimentos relacionados ao câncer de mama. Os principais argumentos dos planos para não custearem os medicamentos e procedimentos são: a) a ausência de previsão no rol da ANS; b) cláusula contratual que exclui cobertura solicitada; c) plano coletivo; d) doença preexistente; e) hospital não credenciado ao plano; f) tratamento não indicado corretamente ou que não condiz com a indicação da bula; g) tratamento apresenta fins estéticos [2].

Em 2009 e 2010, o TJ-SP proferiu 782 decisões relacionadas a exclusões de cobertura, sendo que 36,5% dos casos se relacionavam aos tratamentos contra o câncer, principalmente para quimioterapia e radioterapia (33%), segundo dados de um estudo realizado por Mário Scheffer, professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e membro do Conselho Diretor do Idec. É importante destacar, ainda, que poucos pacientes recorrem à via judicial, de modo que “de cada 100 casos recusados, apenas 15 vão parar na justiça”[3].

O “outubro rosa” está chegando ao fim, mas a conscientização acerca desta patologia deve perdurar. Neste sentido, este pequeno artigo foi elaborado, com o intuito de trazer informações sobre os direitos das pacientes acometidas por esta doença em face das operadoras de planos de saúde, com base na Lei 9.656/98.

ATENÇÃO: É importante destacar que, no caso dos planos antigos, contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656/1998, nos termos de seu art. 35, a cobertura dos procedimentos a seguir mencionados, deve ser analisada no instrumento contratual.

  1. Realização de exames genéticos que detectam a probabilidade de desenvolver um câncer de mama:

Os exames genéticos BRCA1 e BRCA2 que identificam a mutação nos genes, detectando o câncer de mama hereditário, foram incluídos na Nota Técnica 876/2013, devendo ser obrigatoriamente ofertados pelos planos de saúde, desde 02/01/2014[4].

2. Cirurgia preventiva de câncer[5]:

A probabilidade de adquirir um câncer de mama ou de ovário ao longo da vida pode ser identificada através dos exames genéticos BRCA1 e BRCA2, que captam a mutação nos genes, responsáveis pela enfermidade, o que oportuniza a realização da cirurgia oncológica preventiva: a mastectomia profilática (retirada da mama) com a reconstrução (colocação de prótese mamária). 

É importante ressaltar que esta espécie de cirurgia não é indicada para todas as mulheres e deve ser realizada apenas nas hipóteses em que houver expressa indicação do médico. Na hipótese de haver indicação da cirurgia preventiva, a mulher tem o direito de realizá-la, sob o custeio integral do seu plano de saúde, considerando-se o art. 35-F da Lei 9.656/98 que determina que todas as ações necessárias à prevenção, a recuperação da doença e reabilitação da saúde do consumidor devem ser observadas:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes.

É importante ressaltar, contudo, que muitas operadoras de planos de saúde têm negado a cobertura a este procedimento, sob a alegação de que a cirurgia não se encontra prevista no rol de procedimentos da ANS. Ocorre que os Tribunais de Justiça têm compreendido que esta falta de previsão não autoriza a recusa de cobertura, haja vista que o citado rol de procedimentos assegura apenas os procedimentos mínimos que devem se cobertos pelas operadoras.

Saliente-se que o TJ-SP editou a Súmula n.º 102, que considera como abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Ademais, o art. 51, §1º, inciso I, do CDC destaca que se presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais e inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o objeto ou o equilíbrio contratual”.

3. Cirurgias plásticas mamárias[6]:

A) Mastectomia:

O procedimento Mastectomia (retirada da mama) encontra-se previsto no Anexo I da RN nº 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência, conforme indicação do médico assistente.

As modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para beneficiários com: a) diagnóstico de câncer de mama; b) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético e c) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).

O art. 10-A da Lei 9.656/98 passou a prever que: cabe às operadoras, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.    

B) Cirurgia plástica reconstrutiva da mama sadia:

A Lei 13.770, de 19 de dezembro de 2018, garantiu a cobertura dos procedimentos de simetrização da mama colateral (plástica da mama sadia) e da reconstrução do complexo aréolo-mamilar.  Neste sentido, a o procedimento de mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores é de cobertura obrigatória, quando o médico compreender ser necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que esta ainda esteja saudável.

C) Mamoplastia para correção da hipertrofia mamária:

Este procedimento é realizado para corrigir o gigantismo mamário e não consta no rol de procedimentos da ANS, não possuindo, portanto, cobertura obrigatória.

4. Tratamento Experimental[7]:

Conforme o art. 10 da Lei 9.656/98, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamentos experimentais e medicações nacionais não nacionalizadas. O STJ, inclusive, decidiu em julgamento de recurso repetitivo que as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA[8], porém essa decisão foi objeto de recurso.

5. Fornecimento da medicação Novaldex (Tamoxifeno):

Existe decisão do TJ-RS obrigando a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Novaldex, conforme se verifica in verbis:

“No caso, a autora é portadora de câncer de mama e, por indicação da sua médica assistente, necessitou da realização de tratamento com o medicamento Novaldex (Tamoxifeno), cuja cobertura restou negada pela operadora do plano de saúde porque não está elencado no rol de coberturas da ANS. II. Contudo, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. III. De outro lado, com relação ao fato de o procedimento em questão não estar previsto no Rol da ANS, vale dizer que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente[9]”.

6. Alegação de doença pré-existente:

O Enunciado de Súmula n.º 609 do STJ que dispõe que: “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Neste sentido, se a operadora não conseguir comprovar a má-fé da segurada ou não tiver exigido os exames médicos previamente, não pode se utilizar deste argumento.

7. Decisões recentes interessantes:

A) Funcionária consegue manter plano de saúde após cancelamento de contrato para dar continuidade à tratamento de câncer de mama: “A juíza Gisele Valle Monteiro da Rocha, da 1ª Vara Cível de São Paulo proferiu decisão obrigando uma seguradora a manter o plano de saúde de uma mulher que estava no meio de um tratamento de câncer de mama quando a empresa na qual trabalha cancelou o plano coletivo.  Na ação referida, a consumidora afirmou que, após a empresa solicitar o cancelamento da apólice empresarial por questões financeiras, a seguradora não ofertou plano na modalidade individual, conforme determina a Agência Nacional de Saúde (ANS) e o Conselho de Saúde Suplementar (Consu). Em sua defesa, a seguradora alegou que, com o cancelamento do contrato, torna-se inviável a permanência do ex-segurado no plano, uma vez que não comercializa plano de saúde individual ou familiar nem tem autorização para isso. Para a juíza Gisele Valle Monteiro da Rocha, no entanto, o modo que o contrato foi rescindido foi abusivo. Isso porque, segundo ela, houve a recisão unilateral entre a seguradora e a ex-segurada, o que é permitido pela legislação desde que obedecidos alguns requisitos, entre eles ofertar plano individual, o que não ocorreu[10]”.

B) Plano de saúde terá que custear prótese de silicone: O TJ-MG entendeu que não se tratava de um procedimento estético, mas uma recomendação médica, com o objetivo de reconstituir a mama direita da paciente que foi extraída em decorrência de um câncer. O Desembargador Rogério Medeiros, relator do recurso, manteve a decisão da primeira instância, alegando que: “Restou demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico realizado na autora ocorreu devido a mastectomia, ou seja, câncer de mama, sendo necessária a reconstrução do órgão como decorrência da própria intervenção cirúrgica para retirada do tumor, consoante recomendações médicas juntadas aos autos não se tratando apenas de procedimento estético, o que implica necessidade de cobertura do seguro”, afirmou[11].

8. Negativa Injustificada:

A negativa injustificada supera a esfera do mero aborrecimento e pode ensejar a condenação por danos morais. O TJ-DF entendeu que:

“Evidenciado o dano moral quando a autora, já fragilizada pelo diagnóstico de câncer de mama, teve recusada injustificadamente a cobertura, o que somente conseguiu mediante intervenção judicial. É inequívoco que tais circunstâncias causaram abalo psíquico, temor, aflição, medo e angústia, que não se confundem com meros dissabores ou aborrecimentos[12]”.

Conclusão:

Espero que este artigo tenha sido útil. Desejo que a conscientização promovida no outubro rosa possa perdurar durante o ano inteiro! Caso tenha mais dúvidas sobre o assunto, não deixe de procurar um profissional especializado que possa auxiliá-la devidamente!


[1]https://www.gazetadopovo.com.br/viver-bem/saude-e-bem-estar/quase-60-mil-mulheres-devem-ter-cancer-de-mama-no-brasil-em-2019/. Acesso em 29 out. 2019.

[2] http://www.idec.org.br/uploads/revistas_materias/pdfs/201-planos-de-saude1.pdf. Acesso em 29 out. 2019.

[3] http://www.idec.org.br/uploads/revistas_materias/pdfs/201-planos-de-saude1.pdf. Acesso em 29 out. 2019.

[4] http://ans.gov.br/imprensa/releases/78-consumidor/2317-ans-amplia-cobertura-obrigatoria-para-29-doencas-geneticas- Acesso em 29 out. 2019.

[5]https://www.migalhas.com.br/dePeso/16,MI289921,51045-Cirurgia+preventiva+de+cancer+e+um+direito+da+mulher. Acesso em 29 out. 2019.

[6]http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_parecer_2019_19.pdf. Acesso em 29 out. 2019.

[7] http://diasribeiroadvocacia.com.br/plano-de-saude-e-cancer-de-mama-conheca-seus-direitos/. Acesso em 29 out. 2019.

[8] REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018 (Tema 990).

[9] TJ-RS – AC: 70078911799 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/10/2018.

[10]https://www.conjur.com.br/2018-jan-23/funcionaria-mantem-plano-saude-empresa-cancelar-contrato. Acesso 29 out. 2019.

[11]https://www.tjmg.jus.br/portal-tjmg/noticias/plano-de-saude-tera-que-custear-protese-de-silicone.htm#.XaB–3dFw2w. Acesso em 29 out. 2019.

[12]  TJ-DF – APC: 20140910077325, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/07/2015, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/08/2015 . Pág.: 225.