Novembro Azul: OS Direitos dos Pacientes com Câncer de Próstata em face dos Planos de Saúde.

anasuzart 11 de novembro de 2019
 Novembro Azul: OS Direitos dos Pacientes com Câncer de Próstata em face dos Planos de Saúde.
  1. INTRODUÇÃO

O dia 17 de novembro restou consagrado como o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, originando o movimento “novembro azul”, destinado à conscientização sobre esta patologia. Desse modo, esse artigo foi redigido, com o objetivo de difundir mais informações sobre os direitos dos pacientes com câncer de próstata em face dos planos de saúde.

O câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais presente nos homens e, conforme dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), representa cerca de 10% dos casos de câncer no Brasil. No ano de 2016, cerca de 61 mil brasileiros foram diagnosticados com a doença, sendo esta patologia a segunda maior causa de óbito dentre os homens, ficando apenas atrás do câncer de pulmão.

Em muitos casos, esse tipo de câncer tem um desenvolvimento lento e alguns estudos evidenciam que cerca de 80% dos homens de 80 anos, que falecem por outros motivos, tinham câncer de próstata, mas nem desconfiavam. No entanto, em outras situações, a patologia se espalha rapidamente[1].

De acordo com o Inca, em sua fase inicial, o câncer da próstata tem evolução silenciosa, de modo que muitos pacientes não evidenciam nenhum sintoma ou apresentam sintomas parecidos ao do crescimento benigno da próstata – dificuldade de urinar, necessidade de urinar mais vezes durante o dia ou a noite. Na fase mais avançada, essa patologia pode provocar dor óssea, sintomas urinários ou, quando mais grave, infecção generalizada ou insuficiência renal.  

Ocorre que, em muitas situações, o paciente encontra-se em fase de investigação da doença, mas não consegue realizar os exames devidos ou é diagnosticado com câncer de próstata, recebe do seu médico a indicação de determinado tratamento e se depara com a negativa da operadora de plano de saúde para iniciá-lo. O objetivo deste artigo, portanto, é sanar as dúvidas sobre como o sujeito deve proceder.

Registre-se que as observações realizadas abaixo referem-se aos planos regulados pela Lei 9.656/98. Na hipótese de planos contratados antes de 01/01/1999, a cobertura obrigatória será a contratual.

2. EXAMES INICIAIS

Existem dois exames iniciais que possuem grande importância para o diagnóstico do câncer de próstata: o exame de sangue, por meio do Antígeno Prostático Específico (PSA), e o exame de toque retal, ambos cobertos pela Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que determina a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Esses dois exames, quando associados, podem dar uma segurança de cerca de 90% ou mais, auxiliando no diagnóstico precoce da doença. 

3. PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS

A) PREVISTOS NO ROL DA ANVISA:

Em janeiro de 2018, oito medicamentos orais para tratamento de cânceres de pulmão, melanoma, próstata, tumores neuroendócrinos, mielofiborese e leucemia foram incluídos no Rol, assim como o exame PET-CT, voltado para o diagnóstico de tumores neuroendócrinos. Ao todo, foram adicionados 18 novos procedimentos. É importante ficar atento aos principais procedimentos previstos no rol da ANS[2]:

            Quanto à Terapia Antineoplástica Oral para Tratamento do Câncer (Com Ditretriz de Utilização), constam na cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelos planos novos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme o Parecer Técnico n.º 27/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, os seguintes medicamentos[3]:

B) NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANVISA

Existem alguns procedimentos e medicamentos, contudo, que têm sido negados pelas operadoras, sob o argumento de não estarem previstos no rol da ANS[4]:

  • Cirurgia de Prostatectomia Radical pela via laparoscópia robótica:

Essa cirurgia realizada com auxílio de robô objetiva a cura do câncer de próstata, sendo mais efetiva, em razão da melhor visualização e precisão proporcionada, quando comparada com a cirurgia aberta tradicional. Este procedimento se revela minimamente invasivo, pois garante ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e de necessidade de realização da transfusão sanguínea, além de assegurar um retorno mais célere às atividades cotidianas.

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO POR VIA ROBÓTICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1-A r. sentença recorrida julgou procedente a ação para condenar a ré a custear os procedimentos solicitados, com emprego dos materiais necessários, em 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00. 2- Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98. Súmula n.º 102 deste Eg. TJSP e precedentes. 3- Recusa quanto ao procedimento prescrito é abusiva (CDC, art. 51IV), implicando a recusa do objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do paciente. 4- Apelação não provida.(TJ-SP – APL: 10480626020148260100 SP 1048062-60.2014.8.26.0100, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 23/02/2016, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2016).

  • Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT):

A radioterapia IMRT é mais recomendada para pacientes acometidos por tumores volumosos, que demandam mais cautela. Neste sentido, o procedimento oferece maior intensidade na área afetada e poupa regiões não afetadas pelo câncer.

            Desse modo, mesmo com a indicação expressa de profissional, as operadoras tem negado a cobertura sob o argumento de que os referidos procedimentos não se encontram no rol da ANS.

  • Medicamento oral Zytiga:

            Esse medicamento é indicado aos pacientes que se encontram em situação mais avançada da doença, ou seja, quando o câncer está em fase metastática, justamente em razão do alto índice de efetividade positiva e o benefício da sobrevida.

            No que concerne a esses procedimentos e medicamentos que não constam no rol da ANS, é importante destacar que esse argumento não é suficiente para a negativa, haja vista que o citado rol não é taxativo e não consegue acompanhar a evolução médica. Desse modo, o TJ/SP tem firmado entendimento no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Desse modo, se a doença está coberta, não se pode obstar tratamento indicado por médico que acompanhe o paciente.

Neste mesmo sentido, ressaltam-se as súmulas 95, 96 e 102, editadas pelo TJ-SP, que pacificam o entendimento de que havendo indicação médica, não deve prevalecer a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

A 3ª Turma do STJ firmou entendimento, no julgamento do REsp n.º 519.940/SP, no sentido de que, se a patologia câncer estiver coberta pelo contrato, a conduta de exclusão contratual de procedimento inerente ao tratamento oncológico é abusiva. Destarte, observa-se que o Poder Judiciário tem compreendido que os pacientes portadores de câncer de próstata possuem o direito de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos e medicamentos referentes ao tratamento oncológico, havendo a cobertura da patologia por parte do plano de saúde.

“Procedimento escolhido não consta no rol da ANS. Irrelevância. Rol não é taxativo. Inteligência da súmula 102 desta Corte. Não cabe o plano discutir o tratamento, essa função é do médico assistente. Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado” (TJ-SP – AI: 21535614920198260000 SP 2153561-49.2019.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 15/03/2012, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2019).

C) NÃO AUTORIZADOS PELA ANVISA[5]

  • Medicação Importada não aprovada pela ANVISA (Elmiron).

No caso da medicação Elmiron, ainda não aprovada pela ANVISA, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entendeu ser devido o custeio da medicação pelo plano de saúde. Deste modo, o Tribunal impôs a cobertura do medicamento e condenou a operadora por danos morais:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA (ELMIRON). Irrelevância da alegação que se trata de medicamento não registrado na ANVISA. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Sendo a única alternativa para o tratamento do autor, o fato do medicamento ser importado também não pode justificar a negativa. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade privar o consumidor dos avanços da medicina. Aplicação das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Importação de fármaco sem registro na ANVISA para consumo próprio que não constitui ilícito penal. Cobertura devida. Danos morais. Ocorrência. Negativa que prolongou o sofrimento do paciente, acometido de doença grave. Valor corretamente fixado. Recurso não provido. (TJ-SP – APL: 10024209320168260100 SP 1002420-93.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 02/02/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2017)

No entanto, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do Resp 1.712.163-SP (julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos) proferiu julgamento por meio do qual sedimentou o entendimento a partir do qual as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA (REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018 – Tema 990)

  • O Tratamento “HIFU”

No que concerne ao citado tratamento, a questão é controvertida, porém os tribunais têm inadmitido a concessão judicial do procedimento, em razão de se tratar de medicamento recente, ainda não autorizada pela ANVISA, por estar sendo submetido a estudos. Neste sentido, o TRF4 proferiu a seguinte decisão:

ADMINISTRATIVO. SAÚDE. TRATAMENTO “HIFU” PARA CÂNCER DE PRÓSTATA. MÉTODO NOVO. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. (…) 3. Segundo o Enunciado nº 26 do CNJ: “É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental”. 4. O tratamento de HIFU (sigla em Inglês para ultrassonografia focada de alta intensidade) requerido pelo recorrente, não é considerado o tratamento padrão para câncer de próstata. Ademais, tem aplicação bastante controversa e ainda é fonte de estudos, inclusive a nível mundial. 5. Os tratamentos indicados nos protocolos clínicos e terapêuticos para tratar tal doença são a prostatectomia e a radioterapia, cuja eficácia é reconhecidamente comprovada. (TRF-4 – AC: 50641943320144047000 PR 5064194-33.2014.404.7000, Relator: LORACI FLORES DE LIMA, Data de Julgamento: 03/08/2016, QUARTA TURMA, Data de Publicação: D.E. 04/08/2016).

CONCLUSÃO

Esperamos que o artigo seja útil para a conscientização dos consumidores acerca dos seus direitos em face dos planos de saúde, no que tange à prevenção e ao tratamento do câncer de próstata. Que o movimento novembro azul possa se estender por todo o ano!

ATENÇÃO: A imagem destacada foi extraída do site: https://oglobo.globo.com/saber-viver/novembro-azul-entenda-por-que-diagnostico-precoce-do-cancer-de-prostata-faz-diferenca-23224001


[1]https://www.migalhas.com.br/dePeso/16,MI291049,11049-Cancer+de+prostata+direito+a+cobertura+integral+do+tratamento. Acesso em: 11 nov. 2019.

[2]http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5211-novembro-azul-um-sinal-de-alerta-para-a-saude-dos-homens. Acesso em: 11 nov. 2019.

[3]http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_27-2018_MEDICAMENTOS%20ANTINEOPLSICOS%20ORAIS_VERSO%20FINAL_27122017.pdf. Acesso em: 11 nov. 2019.

[4] https://www.migalhas.com.br/dePeso/16,MI291049,11049-Cancer+de+prostata+direito+a+cobertura+integral+do+tratamento. Acesso em: 11 nov. 2019.

[5] https://adelmoribeiro1.jusbrasil.com.br/artigos/661832981/cancer-de-prostata-e-plano-de-saude-saiba-seus-direitos. Acesso 11 nov. 2019.