Cobertura dos Planos de Saúde

anasuzart 26 de setembro de 2020
 Cobertura dos Planos de Saúde

1. Introdução:

Como saber se determinado procedimento ou exame deve ser coberto pela operadora de plano de saúde? Esse é um dos temas que, certamente, gera mais dúvidas aos consumidores, bem como aos advogados consumeristas. O objetivo deste artigo é explicar, de forma acessível, como é possível obter essa resposta.

De início, é importante registrar que grande parte das queixas formuladas pelos consumidores se refere justamente ao rol de procedimentos e coberturas. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de setembro de 2019 a agosto de 2020, o segundo assunto mais demandado foi justamente este, confira abaixo:[1]

2. Primeiro Passo: A data de contratação dos planos de saúde.

Inicialmente, é importante checar se o plano de saúde do beneficiário foi contratado a partir de 02 de janeiro de 1999 ou encontra-se adaptado à Lei n.º 9.656/98, os intitulados “planos novos”. Em caso positivo, prossiga, observando os demais passos, quais sejam: a análise da Lei n.º 9.656/98, bem como do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e da jurisprudência.

No entanto, aos “planos antigos” – aqueles celebrados antes da vigência da Lei n.º 9.656/98 (data citada acima) -, não se aplica a referida lei e nem sofrem a regulamentação da Agência Reguladora, quanto à contratação e coberturas, devendo se observar as regras previstas nos instrumentos contratuais.[2] O STF, inclusive, por unanimidade dos votos, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI n.º 1931), entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde.[3]

Isso não quer dizer, entretanto, que não seja possível questionar eventuais cláusulas abusivas previstas no contrato, com base no Código de Defesa do Consumidor. É importante lembrar da importância da “interpretação do contrato, da sua finalidade e de sua função social, sempre mais favoravelmente ao usuário, que mantém relação consumerista com a seguradora ou operadora de plano de saúde”.[4]

3. Segundo passo: A segmentação do plano de saúde do beneficiário.

O primeiro passo para compreender se determinado procedimento/exame deve ser coberto pela operadora é justamente buscar se informar sobre a segmentação do plano do consumidor. Esse dado é fundamental, considerando que a depender do tipo de segmentação, existe uma lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente prevista no Rol de Procedimentos e Evento em Saúde, elaborado pela ANS e revisado, a cada 02 anos.[5]

Quais são os tipos de segmentação existentes?[6]

A) Ambulatorial: O beneficiário terá garantida a prestação de serviços referentes a “consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais”.

B) Hospitalar sem Obstetrícia: O beneficiário terá garantida “a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto”.

C) Hospitalar com Obstetrícia: O beneficiário terá garantida, além da prestação de serviços em regime de internação hospitalar, “a atenção ao parto”, sendo-lhe assegurada, ainda, a cobertura assistencial ao filho recém-nascido ou adotivo do contratante ou do seu dependente, durante os 30 primeiros dias posteriores ao parto.

D) Referência: É o plano instituído pela Lei n.º 9.656/98 e abarca a assistência médico-ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

E) Exclusivamente Odontológico: O beneficiário terá garantida apenas a assistência odontológica.

Assim sendo, a título de exemplo, uma beneficiária do plano ambulatorial não pode pretender ter o seu parto coberto pela operadora.

4. Terceiro Passo: Abrangência Geográfica do plano contratado.

Após verificar qual é a segmentação, é imprescindível observar qual a extensão geográfica do plano contratado, que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.[7]              Trata-se da “área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário”.[8] Desse modo, se o beneficiário baiano possui um plano de abrangência estadual, a operadora não é obrigada a cobrir procedimentos em São Paulo, mesmo que estejam previsto no rol.

5. Quarto Passo: Verificar os dispositivos legais constantes na Lei n.º 9.0656/98.

O art. 10 da Lei n.º 9.656/98 prevê que, no plano-referência (consulte mais detalhes sobre a segmentação acima), não se encontram, em regra, cobertos:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • Inseminação artificial;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
  • Disponibilização de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções legais;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Casos de cataclismos, guerras e comoções interna.

No entanto, no art. 12, estipula as seguintes coberturas mínimas, com base na segmentação do plano:

A) Quando incluir tratamento ambulatorial:

  • Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
  • Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
  • Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

B) Quando incluir internação hospitalar:

  • Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
  • Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
  • Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
  • Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
  • Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e
  • Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
  • Cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

C) Quando incluir atendimento obstétrico:

  • Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
  • Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

D) Quando incluir atendimento odontológico:

  • Cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
  • Cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
  • Cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

6. Quinto Passo: Rol da ANS.

No entanto, além de observar a cobertura mínima legal, é importante checar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é justamente uma lista de consultas, exames e tratamentos (cobertura mínima) que o plano deve custear. Essa lista é revisada a cada dois anos. No momento, encontra-se em vigor a Resolução Normativa n.º 439/2018 da ANS.

São importantes dicas, ao consultar esse rol[9]: 1) identificar o nome do procedimento (CTRL F + digite o nome constante da prescrição médica); 2) checar se há cobertura na segmentação do beneficiário; 3) verificar a diretriz de utilização (que, não raras vezes, estipula o limite de consultas, por exemplo).

Existe uma seção no site da ANS, em que é possível verificar de forma simplificada a cobertura do plano (confira o link nas referências)[10]:

7. Sexto Passo: Pesquisa Jurisprudencial.

Existe certa controvérsia sobre a taxatividade do Rol da ANS. Entendia-se que a lista era exemplificativa: “(…) a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato” (AgInt no AREsp n. 1.353.908/BA, 4ª Turma, Rel. Min. Marco Buzzi, ARCO BUZZI, DJe 26.09.2019).[11]

No entanto, a 4ª Turma do STJ, de certa forma, proferiu decisão compreendendo que tal rol seria taxativo, ou seja, seria possível recusar a cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual, in verbis:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE”.

Desse modo, é interessante que o (a) advogado (a) consulte a jurisprudência, sobretudo as decisões do tribunal do seu estado e dos tribunais superiores sobre o tema. Sugiro que coloque a seguinte expressão no site Jusbrasil: cobertura + nome do procedimento + planos de saúde, confira o exemplo abaixo:

É possível, inclusive, na parte lateral selecionar de quais tribunais você deseja conferir o entendimento. Desse modo, conseguirá compreender qual tem sido a tendência de julgamento, bem como fundamentar a peça de forma mais contundente.

7. Dicas de atuação prática:

Por fim, seguem algumas dicas de atuação prática. É importante juntar a requisição médica/pedido médico, em que conste a solicitação para a realização de determinado procedimento/exame, assim como a negativa de cobertura do plano. Destaque-se que se encontra em vigor a Resolução Normativa n.º 319 da ANS que obriga as operadoras a justificarem as negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que solicitarem.[12]

Ademais, sugiro que indiquem que a patologia se encontra na lista de Classificação Internacional de Doenças (CID), se for o caso. Em seguida, comprovem que a Lei n.º 9.656/98 não veda a cobertura, bem como informem que o procedimento/exame/consulta se encontra previsto no Rol da ANS para a determinada segmentação, se for o caso. Caso não esteja, verifique o posicionamento jurisprudencial sobre o tema.


[1] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/indice-de-reclamacoes/indice-geral-de-reclamacoes-igr. Acesso em 25 set. 2020.

[2] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=46&historico=23130975. Acesso em 26 set. 2020.

[3] Disponível em: http://www.stf.jus.br/portal/cms/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=369047. Acesso em 26 set. 2020.

[4] BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauri Conti. Leis dos planos e seguros de saúde comentada: artigo por artigo. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2015. p. 65.

[5] Disponível em: http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir#:~:text=Voc%C3%AA%20deve%20verificar%20no%20seu,de%20%22Central%20de%20Atendimento%22. Acesso em 25 set. 2020.

[6] Disponível em: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/segmentacao-assistencial. Acesso em 25 set. 2020.

[7] Disponível em: http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir#:~:text=Voc%C3%AA%20deve%20verificar%20no%20seu,de%20%22Central%20de%20Atendimento%22. Acesso em 25 set. 2020.

[8] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=28&historico=23128079. Acesso em 25 set. 2020.

[9] Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2020/anexo-i-rol-2018-alterado-pelas-rns-453-457-revogacao-458-460-2020-crn.pdf. Acesso em 25 set. 2020.

[10] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/o-que-e-o-rol-de-procedimentos-e-evento-em-saude/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria. Acesso em 25 set. 2020.

[11] Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/324068/rol-da-ans-taxativo-ou-exemplificativo—uma-analise-a-luz-do-julgamento-do-resp-1-733-013-pr. Acesso em 25 set. 2020.

[12] Disponível em: http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/consumidor/2051-justificativa-de-negativa-de-cobertura-por-escrito. Acesso em 26 set. 2020.